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人
基
本
情况
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姓名
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性别
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民族
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出生年月
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| 家庭
住址
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所在
班级
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现任职务
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| 上一学期
学习成绩
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班级
排名
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综测
成绩
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班级
排名
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| 是否受过纪律处分、何种处分
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上一学期是否有补考课程（门次）
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| 第五学期及以后英语四级成绩
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| 班级推荐意见
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团员民主评议结果
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团支部名称： 年 月 日
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| 团支部推荐意见
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团支部书记签名： 年 月 日
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| 班主任评价及推荐意见
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班主任签名： 年 月 日
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| 学院团委团总支
意见
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（盖章）
年 月 日
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校团委
意见
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（盖章）
年 月 日
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备注：此表以16K格式填写，一式三份，一份留学院团委、团总支备案，一份报校团委备案，一份送推荐对象所在党支部备案。
